Un lustro de Cirugia Da Vinci - //

5 AÑOS DE CIRUGÍA ROBÓTICA

Reflexiones de un pionero.
En primer lugar comentar para al ávido lector, que los comentarios a continuación referidos contienen muchas reflexiones de índole personal y por tanto con nivel de evidencia bajo según la medicina basada en la evidencia. No obstante, no somos imparciales, nos encanta la cirugía robótica. La posibilidad de trabajar con una herramienta que nos permite en absoluta ergonomía, tener una visión magnificada (10 aumentos) en tres dimensiones y simular en espacios reducidos los movimientos de nuestras manos, es un auténtico privilegio. Si la cirugía es un arte que requiere sentido común, destreza manual y excelente visión; el sistema robótico simplifica estos atributos. En la era de la cirugía mínimamente invasiva, ¿porque no es razonable pensar que se puedan realizar procedimientos con mejores resultados y menos complicaciones si uno puede realizar una intervención más precisa y con menor hemorragia?. Nuestra cirugía se desarrolla en espacios reducidos donde nuestras manos en ocasiones no alcanzan a desarrollar todo su repertorio de movimientos. Para ello diseñamos instrumentos (pinzas, disectores, tijeras) que nos permitan trabajar en estos espacios limitados, pero el precio a pagar es que estos elementos reducen los grados de libertad y el potencial y destreza de nuestra mejor herramienta, que a la postre son las manos. Sino ¿porque la representación y el espacio en el correspondiente homúnculo cerebral de la mano en nuestro sistema nervioso ocupan un territorio preponderante?. Lo que nos ha permitido evolucionar con respecto a nuestros parientes primates, ha sido nuestra destreza manual (“hacer la pinza entre índice y pulgar” ), pero nuestras manos no pueden llegar a espacios reducidos, así que diseñar instrumentos con libertad de movimientos, miniaturizados y con la visión cercana al lugar de trabajo es una idea excelente. Además, poder controlar esos instrumentos con nuestras propias manos nos hace maestros y dueños del destino de este noble arte que es la cirugía urológica. Por ello, es lícito decir, que no es la herramienta sino las manos del cirujano las que deciden ese destino y esa dependencia. Me atrevo ha ir más allá, no sólo es el cirujano el que determina los resultados de los procedimientos realizados, sino con absoluta certeza es una suma de las aportaciones de todos los miembros implicados en ese equipo. Porque la cirugía es un trabajo de equipo, de compenetración, de intuición compartida, de lenguaje no verbal..de sentido común.

Nuestra singladura se la debemos al Dr Gaspar Ibarluzea, que en su afán constante por la búsqueda del Santo Grial en las novedades tecnológicas aplicables a la práctica del arte quirúrgico de la Urología, recaló en el Congreso americano celebrado el año 2004 en San Francisco donde pudo tocar por primera vez el Robot daVinci. A su regreso nos “contaminó” con la idea de adquirir esta tecnología altamente costosa. En aquel periodo, algunos de nosotros ya estábamos enamorados de la cirugía laparoscópica urológica. En el albor de nuestro entusiasmo y convencimiento de que la cirugía laparoscópica era el futuro iniciamos múltiples peregrinaciones a diferentes centros de entrenamiento sobre animal ( Facultad de veterinaria de Zaragoza con el Profesor Valdivia y Viloria; Centro de cirugía mínimamente invasiva del Profesor Usón, Clínica San Agustín de Burdeos con el Prof. Gastón, Instituto Montsuris en Paris con Prof. Vallancien y a posteriori en la observación de procedimientos de los escasos grupos por aquel entonces que desarrollaban la cirugía mínimamente invasiva en este País. De ese éxodo intelectual y de múltiples horas de entrenamiento comenzábamos a disfrutar de la opción de ofrecer a nuestros pacientes lo que pensábamos iba a ser mejor para ellos, el abordaje laparoscópico. Las primeras cirugías laparoscópicas eran laboriosas y prolongadas, llegando a dudar de si este esfuerzo compensaba nuestra destreza ya adquirida en la cirugía abierta convencional. Cuando nos parecía estar cómodos e insinuando que nuestra curva de aprendizaje laparoscópico iba por buen camino irrumpió el da Vinci. Las gestiones fueron largas al no disponer Intuitive de empresa distribuidora en nuestro Estado, así que aunque sospecho que la idea de traer un da Vinci fue nuestra, finalmente nos tuvimos que conformar con ser los segundos después de la Fundación Puigvert (Julio de 2005). Así que cuando finalmente pudimos estrenar el sistema quirúrgico DaVinci en Enero de 2006, nos asaltaba una ensalada de sensaciones. Por un lado, la certeza de que este camino no hacía más que comenzar y por otro lado la incertidumbre de si realmente los resultados iban a ser competitivos. Por suerte, el tiempo ha ido sedimentando su utilidad y poniendo las cosas en su sitio.

El ser pioneros de nuevas tecnologías, tiene sus inconvenientes. En primer lugar el soporte técnico comienza su aprendizaje simultáneamente al nuestro. De esas interminables diatribas, dudas, errores compartidos con los ingenieros de Intuitive se ha asentado una buena relación, ahora algo más distante por la creciente demanda de sistemas da Vinci de 3ª generación floreciendo por todo el Estado. Tras una breve estancia en la Facultad de Medicina de la Sorbona en Paris familiarizándonos con el Robot, fugaz visita a la Fundación Puigvert de la mano del Profesor Villavicencio y un fulgurante inicio asistidos brevemente por el Profesor Gastón, comenzamos a navegar en solitario con el firme propósito de mantener el mismo equipo y la idea de mejora continua. Así el 26 de Enero de 2006 desplegamos las velas y nos embarcamos en esta deliciosa aventura. Después de estos 5 años podemos decir, que hemos superado el encanto desmedido de los comienzos y que tras asentar nuestra experiencia y juzgarla con objetividad, la cirugía robótica es el presente y la guía para el futuro. La cirugía como la conocemos irá evolucionando de la mano de los avances tecnológicos al igual que lo ha hecho nuestra vida cotidiana. O acaso, alguien imaginaba gestionar correo, PDFs, llamadas, agendas, videoconferencias, Internet, compras, reservas, lectura de libros, películas …en la palma de la mano¡¡

Iniciamos nuestro recorrido realizando prostatectomía radical robotasistida para el tratamiento del cáncer prostático. Desde el comienzo asistimos asombrados a las ventajas en los resultados funcionales. Así, objetivamos la celeridad de los pacientes en conseguir el control de la continencia urinaria. De igual modo, la posibilidad de recuperar la función eréctil, otrora reservada para los dioses, se hizo patente progresivamente. La idea de resolver un problema de salud minimizando los daños colaterales comenzó a hacerse realista. Algo que en nuestra experiencia hemos podido seguir mejorando y contrastando al tener la oportunidad de seguir realizando esta cirugía laparoscópica de manera convencional sin soporte robótico en nuestro centro hospitalario público. Es más, me atrevo a afirmar que nuestra técnica laparoscópica convencional se ha visto reforzada al descubrir con el abordaje robótico una anatomía más definida al disponer de una visión magnificada. Así se afirma que la cirugía abierta de la próstata era “anatómica”, que con la laparoscopia se convirtió en cirugía “magnificada” y con el soporte robótico se ha revelado “milimétrica”. No sería justo decir, que la experiencia previa en cirugía abierta y la laparoscópica no han ejercido un efecto sumatorio para conseguir buenos resultados con la cirugía robótica. Sería como decir que la experiencia previa en cualquier disciplina de la vida no tiene valor. De cualquier forma, el abordaje robotasistido no significa que se hallan inventado nuevas técnicas quirúrgicas sino más bien un forma diferente de reproducirlas. A la postre, sigue siendo un procedimiento laparoscópico en su ejecución pero manteniendo intacta la filosofía de la cirugía tradicional. Entre nosotros, la cirugía robotasistida tiene algo de adictivo. Uno tiene, la sensación de poderse sumergir en el interior del paciente, aproximarse a las estructuras anatómicas antes reservadas a los microscopios, y ejecutar maniobras delicadas de disección con la comodidad y la sensación de poder resolver cualquier evento adverso. Pero no nos engañemos, el comienzo requiere esfuerzo, y la curva de aprendizaje, al inicio reflejada por algunos autores en 20 casos no es realista. Seguramente el aprendizaje no termina nunca. No obstante, es imperativo familiarizarse con la nueva herramienta de trabajo. Adecuar esos enormes brazos robóticos al abdomen del paciente, acoplarlos sin colisión entre ellos, el intercambio de instrumentos, la manipulación de tejidos en ausencia de sensación háptica y la distancia cirujano y asistente precisa de un trabajo serio, constante y por supuesto de equipo.

Cuando el da Vinci se familiarizó con nosotros y nosotros con él, comenzamos a acometer otros procedimientos quirúrgicos animados por el éxito precedente. Así, hemos realizado nefrectomías radicales, nefroureterectomías, nefrectomías parciales, cistectomías, linfadenectomías, reparación de fístulas vesicovaginales, reimplantes ureterales, adenomectomías… y en la actualidad somos incapaces de imaginar un procedimiento quirúrgico que no se pueda beneficiar del abordaje robotasistido siempre sin perder el juicio, la sensatez, la indicación y la complicidad con el paciente. En la actualidad en Enero de 2011 hemos realizado cerca de 500 procedimientos.

De igual modo, hemos tenido la suerte y el honor de poder compartir esta experiencia robótica con muchos compañeros que han acudido a nuestro centro y de los que hemos podido aprender mucho. Desde hace 3 años Urología Clínica Bilbao organiza en colaboración con Ipsen Pharma, 10 cursos anuales para 4 urólogos que comparten sus experiencias y conocimientos en un ambiente familiar y cercano.
Desde aquí agradecer la todos ellos su interés y sus aportaciones que han enriquecido nuestro camino.
Hemos tenido la fortuna de recibir a Residentes especialistas en Urología que han mostrado su interés en la cirugía robótica como: Dr. Daniel Perez ( Santiago de Compostela); Dr. Juan Pablo Caballero (Alicante), Dr. Daniel López ( A Coruña); Dr. Juan Francisco Galiano (Alicante), Dra. Luz Moratalla (Valencia) y Dra. Carla Perez( Alicante).
También hemos tenido visitantes de México como: Dr. Iván Reyes, Dr. Marco Vilchis y Chilenos como el Dr. Rodrigo González. Aprovechar estas líneas para enviarles un fuerte abrazo y agradecerles su enriquecedora colaboración.

La compañía Intuitive ha contado con nuestro equipo para iniciar los primeros pasos de otros centros afortunados en adquirir la tecnología “DaVinci”. Así, en el año 2008 acudimos a prestar nuestra ayuda al Servicio de Urología Virgen del Roció de nuestros buenos amigos y excelentes profesionales los Doctores Francisco Torrubia y Rafa Medina. Luego asistimos a los Dres Madina y Azparren en Diciembre en la Policlínica Guipúzcoa, en el 2009 al Hospital de Txagorritxu ( Dres Arruza y Padilla), Hospital de Basurto (Drs Unda, Irirate y Dra. Loizaga), Hospital de Donosita ( Drs. J Estébanez y JP Sanz Jaka), Hospital de Valdecilla ( Dres Ballestero y Truhán), incluso en centros fuera del Estado como en Lisboa recientemente (2010) en el Hospital da Luz.

La fortuna de poder compartir nuestro entusiasmo y la progresiva experiencia en los distintos foros urológicos a lo largo de estos años ha sido una constante en el grupo de Urología Clínica . Así hemos organizado dos Symposiums Internacionales de Cirugía Robótica y Nuevas Tecnologías ( Marzo de 2007 y en 2009) con la participación de profesores invitados de prestigio internacional como. V. Patel (USA) , Alex Motrie (Bélgica). R. Gastón ( Francia), T. Wilson (USA), R Scarpa y C Scoffone (Italia), J de la Rosette ( Holanda), P Dales (argentina) y Nacionales como el profesor H. Villavicencio (Barcelona) y otros que no por ausentes en la citación son menos importantes.
Somos asiduos participantes y ponentes en las reuniones de la Sociedad Europea de Cirugía Robótica Urológica (ERUS) de la que formamos parte como socios. Habiendo recibido premio por el mejor video presentado “Vesicovaginal Fístula Robotic Repair” en septiembre de 2009 en Padua y el Cistoscopio de Plata en la XXII Reunión nacional del grupo de endoscopia, litiasis y laparoscopia de la AEU en Enero de 2010.
Urología Clínica Bilbao ha presentado su candidatura para organizar el ERUS 2013 tras Estocolmo, Bruselas, Padua, Burdeos y Hamburgo.

Sin dejarnos embelesar por la novedad, después de casi 10 años desde que se inicio el primer programa de Cirugía robótica en urología en Detroit (29 de Noviembre), la comunidad urológica cuenta con suficiente evidencia para afirmar que ya no estamos ante un adolescente ilusionado sino ante un senior contrastado. Así, su aplicación en la cirugía radical del cáncer prostático, la nefrectomía parcial, la cistectomía radical y derivación urinaria, la pieloplastia, la cirugía reconstructiva en todas sus opciones, y la reciente tecnología single port (r-LESS) han acabado por asentar esta tecnología en nuestro quehacer urológico. Y el futuro se presenta vertiginoso. Si tuviese que buscar algún defecto me atrevería a decir que es una tecnología costosa, que todavía es un instrumento complejo y pesado con limitaciones en posicionamiento, que adolece de sensibilidad háptica y que su diseño no ha sido pensado para el asistente. Pero estoy plenamente convencido de que en los próximos años asistiremos a un aluvión de cambios tecnológicos: miniaturización, nuevos instrumentos, abordaje por puerto único menos invasivo, customización de los sistemas robóticos quirúrgicos adaptables a necesidades particulares de cada especialidad quirúrgica, diseño de instrumentos periféricos específicos y con mayor versatilidad, soporte de imagen de altísima definición en tiempo real, técnicas de identificación tisular, sensibilidad háptica, realidad virtual para la formación y docencia y otras propuestas solo superables por la imaginación humana. Todo ello sin perder de vista nuestro objetivo principal que es y será la asistencia con la mejor tecnología disponible al servicio de nuestros pacientes sin perder el trato humano. La cirugía y la robótica se han abrazado y seguirán caminando juntas. Parafraseando a Groucho Max. “estas son nuestras reflexiones, sino les gustan tenemos otras”

Jose Gregorio Pereira Arias
Urología Clínica Bilbao
Enero 2011

Incluye los programas de los los 2 simposiums que Urología Clínica Bilbao ha organizado sobre Cirugía Robótica y Nuevas Tecnologías en Urología.

I Simposium Internacional de Cirugía Robótica y Nuevas Tecnologías en Urología

II Simposium Internacional de Cirugía Robótica y Nuevas Tecnologías en Urología